Fridae

一丶 与「性向」何干？
 
当我还是一名实习医师时，曾经做过一个非正式的调查，以企图了解台湾的医师当中，若将「同性恋」视为ＨＩＶ感染的风险因子，那么，他们究竟要如何进行相关病历的书写呢？果不其然，调查的结果相当令人失望。以某医学中心感染科教学门诊的Ａ病患病历中的「主观描述」（subjective, S）为例：
 
S （Subjective, 主观描述）：
（病史获取对象：病患本人）

CC （chief complaint主诉）：
REFERRED FOR HIV SCREEN

PI （present illness现在病史）：
no history of homosexuality,
no IV drug abuse or transfusion

PH （past history过去病史）：
no previous systemic illness or major operation.
no recent travel history,
no allergy history.
no smoking or drinking.
no significant family history.
 
上述病历中的Ａ病患是一位前往某医学中心教学门诊求诊的年轻男性，由于在其他医院验出了ＨＩＶ的抗体检查阳性反应，因而被转诊到该医学中心作进一步的检查。该中心的感染科主任问了他下列的几个问题后，便完成Ａ病患的病历撰写:
 
你是同性恋吗？还是双性恋？有没有输过血？有施打毒品吗？
 
上述问题的荒谬处在于，一个人之所以感染ＨＩＶ，与其性向无关，而是有没有暴露在「风险因子」（risk factor）之下，亦即，有无与ＨＩＶ带原者进行「毫无保护措施」的性行为及其他体液交换等行为，因此，上述病历中的「history of homosexuality」字眼，其本身就是一个相当怪异的标示。即便翻开英文医学教科书Harrison’s Principles of Internal Medicine （2008），我们也发现到，该书并未出现「history of homosexuality」字眼，而是以「men-to-men sexual contact」（或简称ＭＳＭ[1]呈现，若其同时为「禁药施用者」，则另以「ＭＳＭ with drug uses」指涉之，甚而过去经常被使用的「intravenous drug abuser （ＩＶＤＡ）」（静脉药品滥用者）一辞，也改以「injection drug users（ＩＤＵ）」（注射药物使用者）取代之（Fauci et al., 2008: 1142-1143）。再者，我对此一教科书进行版本的比较后发现，最早出现「爱滋病」一辞的是1983年问世的第10版，当时该版本表示，所有的患者几乎全是同性恋者（homosexual）或药物滥用者（drug abuser）或两者皆是（Petersdorf et al., 1983: 361）。在1987年所问世的第11版则增列了「男双性恋者」（bisexual men）（Braunwald et al., 1987: 1393）。

值得注意的是，1994年的第13版问世后，虽然前面的感染途径仍叙述为男同性恋接触（homosexual contact）（Isselbacher et al., 1994: 1569），但同章的其他段落，则出现了不一致的突破：「ＭＳＭ」一辞开始出现，虽然他们所出现的脉络是在外部资料（美国疾病管制局所统计的表格）。一项令人注目的突破则发生在2001年所问世的第15版的相同段落，其被改成「男男性行为」（men who have sex with men）（Fauci et al., 2001: 1855）。而最新的2008年的第17版，其相同的段落叙述则改为「男男性接触」（men-to-men sexual contact）（Fauci et al., 2008: 1142-1143）。

然而，更值得留意的是，当此书被以在地语言（中文繁体字）进行翻译时，第15版的《哈里逊内科学》中文版，在内文却出现与英语学界不同的称法，如相同英语教科书已修改成为「ＭＳＭ」的部分，中文却依旧翻译为「同性恋者」（Braunwald等主编，吴德朗译，2006）。而在「禁药使用者」版本比较上，在1994年的第13版是第一次使用ＩＤＵ（Isselbacher et al., 1994: 1570），放弃了之前所使用的「静脉药品滥用者」（intravenous drug abuser），同样在地的第15版的《哈里逊内科学》中文版，仍以「静脉使用毒品者」（Braunwald等主编，吴德朗译，2006），亦呈现了翻译上的不一致，也似乎凸显出英语学界与在地学界对某些涉及ＨＩＶ感染「风险因子」的专有名辞的诠释上的落差。

当英语学界所生产的医学教科书，在指涉「性少数者」及「禁药使用者」的专业用语使用上，似乎已透显出若干程度的「进步性」时，在地的医学界，不论是在翻译上或是在统计资料呈现上，却仍然普遍地将「（男）同性恋及双性恋」视为ＨＩＶ感染的「风险因子」，并以「滥用（或毒瘾者）」（abuse）一辞污名化「禁药使用者」[2]。虽然有一位资深的感染科主任曾提及，「现在医学界已习惯用ＭＳＭ来称呼这些（男同性恋）性行为」，而他个人认为，这样会显得「比较专业而明确（specific）」，但我想他自己可能也不了解为何会有这样的转变。关于此一转变，我认为，与其说是来自一群医师们的专业丶伦理的自觉，不如说是受到爱滋人权团体的长期呼吁的影响。
 

二丶「娘化/同性恋化」的ＨＩＶ感染率
 
许多曾经有在感染科就诊经验的同志们表示，医师们往往会直接了当地问他们：『你是跟男生发生性行为？还是跟女生？』，这群医师们似乎只想以此种「交差了事」的询问形式，以便能在病历表上迅速地载明ＭＳＭ或ＭＳＷ（men who have sex with women）。这或许与卫生署疾病管制局（以下简称疾管局）每月制作的爱滋通报统计资料有所关连，因为该通报统计资料报表明显地列出，某些型态的性行为实践者可归列为性病感染的高危险群，但值得留意的是，疾管局所使用的辞汇非但过时，更是充满歧视性，例如该局依旧将同性恋/双性恋等性少数化约为危险性行为实践者（见ＨＩＶ/ＡＩＤＳ统计月报表。疾管局）。此外，根据现行法令，一旦检验报告呈现阳性反应，医师必需直接以门诊记录，立即通报疾管局。

我个人在医界的长期观察显示，在一些医学中心的感染科科务会议中，相关的与会人员也都是直接将（男）同性恋及双性恋扣连着ＨＩＶ，无人觉得有何不妥。在讨论一些ＨＩＶ阳性反应的案例时，某医师甚至曾直接脱口而出:「他是gay」，紧接而来的则是一阵「嘿嘿嘿」的诡异笑声，彷佛该病患的不幸遭遇，对于这群医学专业人员而言，充其量只是会议余兴的八卦耳语。

当我仔细观察一些医师与疑似或确认的爱滋病患之间的互动丶对话后，便立即体会到这类诡异笑声背后的歧视意味。我曾听闻某位年轻的医师如此嚷嚷：「某某不说没关系，等等叫某主任去问一下就知道了？」。这位主任以询问「history」为理由，迫于他的权威，加上病患又有求于医师，往往不得不「招认」（他们的同性恋或双性恋性向）。此一「招认」的动作与其说是源自于医师们的高超的问诊技巧，不如说它是医病之间的不对等的权力关系下的产物。

某位资深主治医师看到「双侧肺浸润合并临床有喘症状」的年轻男病人时，便会留意该病患说话时是否会「娘」，怀疑是否有ＨＩＶ感染？虽然实证医学曾经证实，男同志社群中的Btm （零号）在每一次的性行为中，感染ＨＩＶ机率的高于Top（一号）（Winn, 2008），但事实上，男同志们的「性别特质」与其「性爱角色」之间，原本就不存在着一种异性恋主流社会所想当然尔的「一致性」，换言之，有的「零号」往往再现极度阳刚的特质，反之，有些「一号」却是圈内的「姐妹」。因此，我们应该反过来问，「娘的特质」可以视为感染ＨＩＶ的「风险因子」吗？什么样的特质会是医师们所认定的「娘的特质」？「娘的特质」可以等同于「男同性恋」吗？「娘的特质」就一定不会在「异性恋男性」身上显露出来吗？
 

三丶歧视比病毒还可怕
 
Erving Goffman在《Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity》（1963）一书中提到，在社会交往之中，会把异常的属性被揭露而受到注意，而将这个完整的普通人用看扁成为一个玷污的人，成为「明显遭贬抑的人」，成为污名（Goffman, 1963: 3）。如此一来，阴阳人丶性变态丶娼妓等都不是完整的人；透过互动，其他人运用各种有意甚或无意的歧视，剥夺她/他们的生活机会。

在地的医学院也有「疾病丶病痛与社会」[3]的相关课程安排。在一堂关于ＨＩＶ/ＡＩＤＳ的课程中，该课程讲师提及某个社会对ＨＩＶ/ＡＩＤＳ的迷思：「只要品行端正，不乱搞性关系，就不会得到爱滋，因此，得到爱滋病的人，不论是同性恋或是异性恋，必然是品德有问题的人」，但值得关注的是，在对于上述迷思进行驳斥时，该讲师竟然说道：「许多女性病患是因丈夫在外拈花惹草染病的，再回家传染给妻子的，妻子虽然品德无瑕疵，照样得病，此外，遭强暴的个案，血友病友丶医护人员因针扎得到的感染，遭输血感染的个案，均和品德无关」。这句话背后的意思难道是，那些所谓「不检点」的人，就有『道德瑕疵』，就该『罪有应得』？

歧视既然是社会文化的产物，便无法凭藉着科学或是流行病学就能够消弭。医学院推出这类认识疾病污名与社会歧视课程，其立意虽良善，殊不知以科学去了解疾病的单一观点，非但无法制止污名与排斥，更是让流窜的污名知识穿上了更美丽的糖衣。

回到首段所提及的该次教学门诊，当Ａ病患离开后，主治医师如此告诉我们这群实习医师：
 
如果遇到ＨＩＶ抗体试验阳性的病人，「我们的经验」如果病人都是「正常」：没有同性恋呀，毒品滥用呀。大概只有十分之一最后的西方点墨实验会阳性，会证实感染ＨＩＶ。反之，如果有『不正常』的行为，抗体阳性几乎就都有感染ＨＩＶ了。
 
这乍看像是『街头流行病学』的经验，在仔细翻过教科书《Harrison’s Principles of Internal Medicine》（2008）后，发现它也提到，低风险族群（low risk population），像是志愿捐血者（volunteer blood donor），的确免疫抗体试验的专一性（specificity）较低，大概只有10％会证实为ＨＩＶ感染，其他都是伪阳性（Fauci et al., 2008: 1165）。我认为，这类的流行病学资料其实是画蛇添足：原因并不在高或低风险族群所造成的专一性的差异，而是在于低风险族群本来流行率就低，所以在伪阳性的机会当然比高风险族群较高。此外，这位主治医师所谓「如果有『不正常』的行为，抗体阳性几乎就都有感染ＨＩＶ了」，更是医学教科书上所未曾提及。更令人担心的是，如此的资料很容易内化成为某种差异，在基因医学成为主流的时代里，好像成为某种生物上的差异，甚至成为新的污名或是歧视，最后则再现为医学教科书上的「他者」。

在地的教学门诊，将「正常」丶「不正常」的过渡解释，以取代高低风险，并透过性的常态化攻略，转化成为「正常」丶「不正常」的行为。并且透过「正常的行为」来问题化「不正常的行为」，以作为一面「照妖镜」。

看来，医学的训练还不只是要教导学生如何治疗或是诊断爱滋病患，更重要的是，要如何理解我们所信任的医学知识，竟然可以如此「政治」。在这个高喊性/别议题要进入医学院毕业后训练的时代，面对性/别认同益趋多元的新世代学生（女学生丶同志学生丶另类男性气概的学生）， 成长于男性主导文化的医学系老师该如何回应？（引用吴嘉苓, 2007）是否「教学门诊」真的可以进行具有性/别意识的教学？娘不娘真的有差吗？我们确实需要谦卑地倾听更多的声音。
 
 
参考书目:
 
Braunwald, Eugene; Isselbacher, K.J.; Petersdorf, R.G.; Wilson, J.D.; Martin, J.B., Fauci, A.S. (1987), Harrison’s Principles of Internal Medicine 11th edition, New York : McGraw-Hill.

Braunwald, Eugene等主编，吴德朗译(2006)，《哈里逊内科学15th edition》，台北市：合记图书。

Fauci Anthony; Kaper, Dennis; Hauser, Stephen; Longo, Dan;. Jameson, J. (2001), Harrison’s Principles of Internal Medicine 15th edition, New York : McGraw-Hill.

Fauci, Anthony S.; Braunwald, Eugene; Kasper, Dennis L.; Hauser, Stephen L.; Longo, J. Larry; Jameson, J. Larry; Loscalzo, Joseph (2008), Harrison’s Principles of Internal Medicin 17th edition, Dubuque, IA: McGraw-Hill Professional.

Goffman, Erving (1963), Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity, Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall Inc.

Isselbacher, Kurt J; Braunwald, E.; Petersdorf, R.G.; Wilson, J.D.; Martin, J.B.; Fauci, A.S.; Kapser, D.L. (1994), Harrison’s Principles of Internal Medicine 13th edition, New York : McGraw-Hill.

Petersdorf, Robert G.; Adams, R.D.; Braunwald, E.; Isselbacher, K.J.; Wilson, J.D.; Martin, J.B. (1983), Harrison’s Principles of Internal Medicine 10th edition, New York : McGraw-Hill.

Winn, Robert J. (2008), Common Sexual Health Issues in Men, Primary Care: Clinics in Office Practice,Volume 33, Issue 1.

行政院卫生署疾病管制局ＨＩＶ/ＡＩＤＳ统计月报表，2009.07.05取自: http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xItem=11234&CtNode=1095&mp=220。

吴嘉苓(2007)，《医疗专业与性别分工》，发表于「性别与医疗之医学教育工作坊：培养具性别意识之医疗人」。台北：国防医学院三军总医院。2007年5月12日。

[1] 在美国疾病管制局的网页中，提到了为何使用men who have sex with men（简称ＭＳＭ），而非使用同性恋性行为。因传染途径只是男男的性行为，而不是这些男性的自我认同为何：同志，双性恋或异性恋（gay, bisexual or heterosexual），请见http://www.cdc.gov/hiv/topics/msm/index.htm。

[2] 相关统计资料，2009.07.05取自:
http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xItem=11234&CtNode=1095&mp=220。在笔者撰写本文的同时，发现2009.03.31所发布的ＨＩＶ/ＡＩＤＳ月报表，也第一次以「注射药瘾者」取代「毒瘾者」来称呼此感染族群。

[3] 国立台湾大学疾病丶病痛与社会课程上课大纲（2007）,
https://ceiba.ntu.edu.tw/modules/index.php?csn=576560&default_fun=syllabus&current_lang=chinese


本文作者张廷硕，国防医学院医学系毕业，目前军中服务。

本文原载：《文化研究月报》第94期 2009/7/25出版之「科技丶消费与同志政略」专题
其他文章和内容请见：
http://hermes.hrc.ntu.edu.tw/csa/journal/index.asp?Period=94